“反向核对法”可有效性降低用药差错！

病患出错，轻则影响病变病情，重则危及病变灵魂。因此，天和在发药时和护士在病患时，都补救药名、药剂、的设计、数量逐一查核，以保证药剂准确无误。为有效地避免出错时有发生，作者提出『种系统查核通则』，以减低查核的精准度，劝批评指正。一、发药出错案例病变，男，65岁，PCI术后，医生开具了和氯吡格雷片。在需用药剂时，天和误把的设计为50mg/片的发给病变。取药后，病变仍在此之后按照每次一片，每日一次，服药，时间将近20天。虽然病变并未出现高血压事件，但导致严重的药患冲突。二、病患出错罕见并不一定共分之一，病患出错时有发生主要并不一定包括：1、药剂原则上观比较简单所致出错：此类出错时有发生频率次于，分之一占总为数的30%；2、药名相似所致的出错：此类出错时有发生频率较高，分之一占总为数的25%；3、药剂药剂出错：分之一占总为数的10%；4、剂量的设计缺失：分之一占总为数的5%；5、其它出错：分之一占总30%。可见，如果能避免原则上观比较简单、药名比较简单、药剂、的设计方面的发药出错，可提高70%以上的出错率。三、产生出错的主要原因发药出错和病患出错的产生，与兼职高强度、兼职生态系统、人员素质、药剂摆放、药剂相似度等多种因素有关，但每次出错的时有发生多与没有认真执行药剂查核制度有关。四、常规查核计算机系统及缺陷处方需用原则上包括“”、“发药”两个步骤。补充天和多半按照“药剂重新命名→药剂药剂→药剂的设计”的计算机系统补充处方中的药剂，窗口天和一般也按照“药剂重新命名→药剂药剂→药剂的设计”的计算机系统查核药剂。由于每个人都有惯性直觉，常规的查核计算机系统容易时有发生“圆形”“听似”等易误用药剂出错的时有发生。特别是在兼职高强度大和一人实质上巡查时非常容易时有发生上述出错。五、种系统查核通则及优点1、种系统查核通则：药剂的设计→药剂药剂→药剂重新命名。即，逐一查核已补充药剂与处分药剂的设计、药剂、重新命名的一致性。2、种系统查核通则的优点：发药人员通过逆向直觉，避免与补充人员犯比如说的缺失，从而有效地提高“圆形”“听似”等易误用药剂发药出错。例如，酒石酸乙羟皮质醇多半有2mg和500mg两种的设计。2mg的酒石酸乙羟皮质醇常主要用途月经不调、功能性子宫出血等，500mg的酒石酸乙羟皮质醇多主要用途乳腺癌。两种药剂处方，除病理诊断原则上，主要区别是的设计。如此一来如，发药出错案例：该医院的有二种的设计：50mg/片，100mg/片。50mg/片与100mg/片的，原则上包装粉红色、式样都很相似，极易误用。但是，如果窗口天和采取“种系统查核通则”，按照“药剂的设计→药剂药剂→药剂重新命名”进行查核，就可以避免出错的时有发生。特别提醒：当查核药剂重新命名时，也需种系统读到。例如，在查核时，需采取种系统读到，即片→克拉维酸钾→阿莫西林。通过种系统读到可避免与误用。种系统查核通则，特别适宜一人实质上巡查时的发药查核，可以有效地克服惯性直觉，提高发药出错。