lNS 最新指南解读 ：CVC 截断后 拔还是不拔？

支架顾虑是称之为腹腔均置支架部分或完全截断，骤然液体或制剂液的施打受阻或受限制。支架顾虑是长期撤去支架最常见的非泌尿道并发症。察觉到支架顾虑怎么办？联结案例，一起来学习同类型的 INS 称之为南推荐的中所肾脏路中设备（CVAD）截断的介入控制措施。

案例互动

华某，男性，60 岁，肺癌多发移转到。2016 年 12 月底 9 日上午，法律责任护士转告高血压的颈内脊柱撤去管不会滴了，拢吸无回来血，推注有顾虑，已经用肝素东石去冲管过了，毫无作用。一旁的遗属告诉我：「昨晚滴得还很快，今天怎么就不会滴了呢？」

经风险评估支架撤去时间是 11 月底 23 日，已经撤去了 16 天。拍照支架固定没问题，12 月底 7 日才刚刚换过敷贴。见图 1。拍照处方：12 月底 5 日开始用 20% 甘露醇 125 ml q12 h；12 月底 6 日构造脂肪乳制剂（20%）250 ml qd。考虑到为抗生素结晶截断支架。最终用 10 ml 刀片拢吸有轻微负压，推注有阻力，向高血压及遗属说明后予拔管。见图 2。

拔管后用刀片推注时，可见支架头端有血凝块露出来，见图 3；纵形腹中支架远端，可见支架壁内附上血凝块。见图 4。但支架的均东南侧没附着血凝块。行颈内脊柱 B 超，不见脊柱栓塞。

支架截断的多种类型

按支架截断也许分有栓塞性截断和非栓塞截断两类。栓塞性截断是由于各种也许引起的体液反流，如发烧、心力衰竭等腹腔内顾虑增大致体液反流；无菌结束后封管手法不应该，使体液在管腔内过渡到血凝块或栓塞。

非栓塞性截断主要与支架歪曲、可不有关，更多的是与抗生素结晶、纤维蛋白沉积、异物薄膜截断等有关。

按支架顾虑程度分为不完全性顾虑和完全性顾虑。不完全性顾虑细菌性为无菌速度加速，但是仍可无菌；完全性顾虑则表现为能够无菌，也能够拢回来血。

如何识别中所肾脏路中设备截断的迹象？

定期风险评估中所肾脏路中设备（CAVD）的在行性和功能性，定义为冲管时无阻力且能回来拢到回来血。以下为 CAVD 截断的迹象：

1. 回来拢无回来血或或者回来血不畅。

2. 无菌时滴速加速。

3. 能够冲洗中所肾脏路中设备或经中所肾脏路中设备无菌。

4. 静电无菌设备多次接获截断警报。

5. 无菌臀部经常出现渗出/均渗或肿胀/渗液。

探讨并风险评估也许造成支架截断的也许

1. 检查否共存均部机械也许，诸如支架臀部缝合过勾、支架歪曲/夹勾、过滤器或无菌接头截断。

2. 根据抗生素或凝液的多种类型、观察支架或无菌设备中所否有肉眼可见的硫酸盐物、既往无菌速度和冲洗振幅，坚称否经常出现硫酸盐。

3. 根据支架或附加设备中所肉眼可见的体液、能够拢血、滴速加速等自然现象，坚称否经常出现栓塞性截断。

4. 还有也许导致中所肾脏路中设备截断的均部机械也许除此以均夹闭性疾病、中所肾脏路中设备高血压和支架相关的脊柱栓塞。

时有发生支架截断如何处理？

常规

1. 根据对截断潜在也许进行的风险评估结果，有驾驶执照的单一行医护士（LIP）的称之为一时间或 LIP 批准的研究者拟议，给予凝栓剂和清洁剂，以用于清除中所肾脏路中设备中所截断物。

2. 若支架未恢复在行，应转告有驾驶执照的单一行医护士（LIP），并制定必需要的替代性控制措施（诸如放射性研究者以找到支架尖端位置，或染色研究者以风险评估支架血流）。在处理中所肾脏路中设备截断时，制定挽救控制措施要比除去支架更可取。

明确规定

1. 对于经常出现截断的中所肾脏路中设备，切勿放任不管；不可因为一个内腔在行，就对截断的中所肾脏路中设备另一腔内腔不予处理。

2. 检查无菌系统会（从给制剂设备到）后，对均部机械也许进行处理（诸如支架歪曲或夹勾）。

3. 拍照高血压指纹，当坚称造成截断的也许是抗生素硫酸盐或脂肪乳剂残留时，与制剂剂师和有驾驶执照的单一行医护士（LIP）协作卓有成效必需要的介入控制措施。消除这类截断的步骤是根据支架内腔的填充体积滴入一定量的支架清洁剂，并使其在支架中所静置 20 至 60 分钟。

4. 拍照高血压指纹，当坚称造成截断的也许是栓塞时，与制剂剂师和有驾驶执照的单一行医护士（LIP）协作卓有成效必需要的介入控制措施。当坚称时有发生栓塞性截断时，可以采用凝栓剂。

5. 当向截断的中所肾脏路中设备内滴入凝栓剂或清洁剂时，不必要手脚过猛，以减低内腔顾虑的不确切性，因为这会导致支架损坏，可用负压技术来减低支架损坏的不确切性，并去除下端液体，这样有利于清洁剂认识截断物。

6. 用规格 ≥ 10 mL 的刀片来流入凝栓剂或清洁剂。

7. 在冲管前拢出并冲洗挥发产物。

8. 如果中所肾脏路中设备清洗控制措施从未一时间支架恢复在行，考虑到替代性控制措施，除此以均采用介入放射学；如果仍未在行，应该考虑到拔管。

9. 与有驾驶执照的单一行医护士（LIP）协作，遵处方并卓有成效诊断检测，以确切是时有发生腹腔路中设备高血压还是时有发生夹闭性疾病，小腿和第一肋骨沿小腿下脊柱对支架造成压迫。

10. 监测结果，除此以均导致中所肾脏路中设备截断的也许、处理最终或失利和所需要的其他步骤。找到顾虑制定中所肾脏路中设备截断必要控制措施和介入控制措施的因素，制订必需要的作法，除此以均政策、程序、临床工作者教育和培训。

如何减低支架截断的不确切性？

通过以下步骤，减低中所肾脏路中设备截断的不确切性：

1. 采用必需要的冲管和封管步骤。

2. 根据无针无菌接头的多种类型（即充血、负压、衡压）按应该的排序来夹勾小夹子及断开刀片，以增加回来流至中所肾脏路中设备内腔的体液总量。

3. 同时施打两种或两种以上的抗生素时，检查抗生素否共存配伍迷信，在不确切抗生素能否配伍时，应该讨论制剂剂师。

4. 若抗生素/凝液认识，找到硫酸盐不确切性较高的抗生素/凝液。其中所除此以均碱物（诸如苯妥英钠、地、更昔洛韦、阿昔洛韦、培南）酸物（诸如万古霉素、肠均营养液）；头孢曲松和酸钠；和肠均营养液中所钙和磷水平较高的矿物质硫酸盐。两次无菌之间用不含防腐剂的 0.9% 盐类（USP）前提冲管，或更换另一支架，为了将来减低不确切性。

5. 在给予三合一肠均营养液时，识别脂肪乳剂残留造就的截断支架的不确切性。

腹腔通道顾虑专家共识

1. 支架尖端的位置应该。

2. 根据支架的多种类型和高血压的轻巧应该固定支架。

3. 抗生素联合行动施打时特别注意抗生素配伍迷信。

4. 施打各不相同抗生素之间采用生理东石或 5% 冲管。

5. 应该应用 A-C-L 支架维护程序，采用脉冲构造设计冲管和充血封管。三向十二称之为肠构造设计支架选择生理东石封管，前端开口构造设计支架选择肝素东石封管。血小板增加症、血友病及对肝素过敏者，不必要选择肝素东石封管。

6. 改变高血压或嘱高血压深呼吸，以竭力解除支架截断。

7. 部分截断时可采用 10 ml 刀片加速拢推生理东石冲洗支架。

8. 督导高血压取恰当，不必要感冒、发烧、大便手脚等增加腹腔顾虑的活动，转告高血压若找到下端有回来血及时到疗养院处理。

以下内容：

1. 美国脊柱无菌护理常务理事（INS）.《2016 原版无菌治疗实践常规》.

2. 钟华荪，李柳英.《脊柱无菌治疗护理学》. 国民军医出原版社.

3. 中所护网络服务. 腹腔通道并发症的防治和处理-支架顾虑.

编辑： 郑梦桔